III) THS : INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS ACTUELLES

1. Présence de symptômes climatériques.
   Le traitement des symptômes climatériques gênants ou perçus comme tels, quel que soit le statut vis-à-vis de l’ostéoporose, est une indication majeure du THS (grade A) [8].
2. Absence de symptômes climatériques, mais présence de > 1 facteur de risque fracturaire (Encadré 1)
   1. L’évaluation de la densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie est indiquée,
      1. Si DMO comprise entre -1 et -2,5 : traitement si facteurs de risque importants,
      2. Si DMO < -2,5 : traitement quels que soient les facteurs de risque.
   2. Dans les deux cas., le THS n’est indiqué qu’en cas d’intolérance ou de contre-indication aux biphosphonates et au raloxifène (traitements de première intention) [8].
3. Le THS doit être débuté précocement après l’apparition des symptômes de ménopause, et dans tous les cas avant 65 ans, afin de minimiser les risques cardiovasculaires.

1. Absence de symptômes climatériques (25% des femmes au début de la ménopause).
2. Symptômes climatériques n’entraînant pas d’altération de la qualité de vie.
3. Sécheresse vaginale isolée.
   Traitement en 1re intention par une estrogénothérapie locale (ovule + crème, 3 fois par semaine).
4. Incontinence urinaire (niveau de preuve 2) [8].
   Traitement estrogénique local associé à la rééducation périnéale.
5. Ostéodensitométrie normale (DMO > -1).
   Conseils hygiéno-diététiques (régime riche en calcium, activité physique) et contrôle ostéodensitométrique après 5 ans.
6. Au total, chez une patiente ménopausée en bonne santé, sans symptômes climatériques et sans facteur de risque fracturaire, la prescription d’un THS n’est pas recommandée [8].

1. Antécédent personnel de cancer du sein ou de l’endomètre (niveau de preuve 1) [8]
2. Antécédent personnel de maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire (grade A) [8].
   Ou présence de facteurs de risque cardiovasculaire ou cérébrovasculaire (Encadré 2) (grade B) [8].
3. Antécédent personnel de maladie veineuse thrombo-embolique (grade A) [8].
   Ou présence de facteurs de risque de maladie thrombo-embolique veineuse (dont antécédents familiaux).
4. Hémorragie génitale sans diagnostic établi (risque de cancer de l’endomètre).
   Explorer par une échographie avec mesure de l’épaisseur endométriale et adresser la patiente pour une hystéroscopie diagnostique avec curetage biopsique (épaisseur endométriale pathologique > 4 mm sans THS, > 7 mm sous THS).
5. Affection hépatique aiguë ou chronique ou antécédent d’affection hépatique.

1. Si symptômes climatériques (appréciés par la patiente) suffisamment gênants pour altérer sa qualité de vie.
   Rapport bénéfices/risques favorable (en l’absence de contre-indication) [11].
   
2. Si présence d’un risque faible cardiovasculaire ou cérébrovasculaire ou thrombo-embolique.
   Ce sur-risque ne justifie pas la non-prescription ou l’arrêt du THS si ce traitement a un bénéfice attendu sur les symptômes climatériques ou la prévention primaire du risque fracturaire [8].
3. Si absence de symptômes climatériques et de facteur de risque fracturaire
   1. L’ostéodensitométrie n’est pas indiquée.
      NB : il n’est donc pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie pour aider à décider de la prescription du THS, les risques carcinologiques et cardiovasculaires étant supérieurs aux bénéfices escomptés [8].
   2. Rappel : prévention du risque fracturaire.
      Le rapport bénéfices/risques du THS est défavorable sur la base des données actuellement disponibles (nécessité de poursuivre le THS pendant > 7 ans pour qu’il soit efficace sur la prévention de l’ostéoporose) (grade A) [8].